信網(wǎng)/信號(hào)新聞10月27日訊　小宋（化名）在友邦人壽買了一份高端醫(yī)療險(xiǎn)，投保時(shí)說明了自己正處在性別身份轉(zhuǎn)變期的特殊情況。保險(xiǎn)在2024年1月生效后，前 5 次理賠都很順利，可等小宋做完性別重置手術(shù)、更新身份證信息后，友邦人壽不僅單方面退了保，之前產(chǎn)生的 4400 多元常規(guī)醫(yī)療費(fèi)也拒絕賠付。近日，上海市黃浦區(qū)人民法院審理了這起案件，最終認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)在保險(xiǎn)期內(nèi)且屬于保障范圍，判決友邦人壽全額賠償。

性別信息變更后遭遇退保

2023年12月，小宋在友邦人壽購(gòu)買了一份“傳世無憂（2022）高端醫(yī)療保險(xiǎn)”，付清2萬多元保費(fèi)后，保險(xiǎn)合同于2024年1月生效。按照小宋的說法，投保前自己并沒有隱瞞過往就診情況和用藥情況。小宋說：“我當(dāng)時(shí)正處在性別身份的轉(zhuǎn)變期，這個(gè)情況比較少見，我也跟保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人說明了。”在保險(xiǎn)生效后的半年里，小宋申請(qǐng)過5次保險(xiǎn)理賠，友邦人壽也按照合同約定進(jìn)行了賠付。

變化發(fā)生在一場(chǎng)手術(shù)之后。2024年7月，小宋接受了性別重置手術(shù)，并在四個(gè)月后完成了身份證信息變更。在此之前，2024年4月左右，小宋已經(jīng)向友邦人壽告知自己將要進(jìn)行手術(shù)，身份信息即將變更。11月13日，小宋拿到新的身份證后，就聯(lián)系保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，提交了身份信息變更的資料。很快，小宋發(fā)現(xiàn)自己在友邦人壽購(gòu)買的團(tuán)體保險(xiǎn)完成了變更，但單獨(dú)購(gòu)買的這份高端醫(yī)療保險(xiǎn)卻沒動(dòng)靜。

大約一個(gè)月后，小宋在友邦人壽App里收到了信息變更失敗的通知，又收到了保險(xiǎn)款項(xiàng)給付通知書。內(nèi)容為保險(xiǎn)合同已處于“未生效”，公司現(xiàn)退出該保險(xiǎn)合同的款項(xiàng)16489.32元。也就是說，小宋被退保了。

投保人起訴友邦人壽獲支持

雖然友邦人壽把保險(xiǎn)退了，公司的保險(xiǎn)責(zé)任還沒有履行完。原來，在2024年10月至11月期間，小宋在醫(yī)院就診產(chǎn)生了三筆共計(jì)4400多元的醫(yī)療費(fèi)。小宋強(qiáng)調(diào)，這三次就診“與性別重置手術(shù)無關(guān)”，均屬于常規(guī)醫(yī)療范疇，理應(yīng)由保險(xiǎn)覆蓋。由于友邦人壽拒絕賠付，小宋將其訴至上海市黃浦區(qū)人民法院，要求支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)。

該案于2025年7月開庭審理。上海市黃浦區(qū)人民法院審理查明，小宋投保時(shí)如實(shí)告知，合同合法有效，三次就診費(fèi)用屬于保險(xiǎn)范圍，友邦人壽單方面解約拒賠沒有法律依據(jù)。

從判決書看，小宋是2024年11月13日正式拿到新的身份證等身份證明，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)的前兩次治療都發(fā)生在拿到新的身份證之前。友邦保險(xiǎn)解除合同的時(shí)間是12月，但此時(shí)小宋主張醫(yī)療費(fèi)的三次診療都已經(jīng)結(jié)束。單從時(shí)間上看，小宋要求保險(xiǎn)公司賠付的醫(yī)療費(fèi)都發(fā)生在合同期內(nèi)。

最終，法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任” 之規(guī)定，判決友邦人壽全額賠付小宋醫(yī)療費(fèi)。

友邦人壽已經(jīng)執(zhí)行法院判決

判決書顯示，友邦人壽否認(rèn)了此前解除合同與性別重置手術(shù)有關(guān)，稱之前出具的“保險(xiǎn)款項(xiàng)給付通知書”中，“保險(xiǎn)合同已處于未生效”是由于一些系統(tǒng)方面的操作原因造成的表述不準(zhǔn)確。

小宋表示，判決生效后，友邦人壽已經(jīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將醫(yī)療費(fèi)付給了自己，“但是友邦人壽在判決后想要不公開這份判決，法院沒有同意。”

10月24日，信號(hào)新聞聯(lián)系到友邦人壽。針對(duì)小宋的保險(xiǎn)為何解約，以及保險(xiǎn)期間普通醫(yī)療費(fèi)用不賠付等問題，一名自稱友邦保險(xiǎn)的工作人員說，這是一起“未如實(shí)告知”引發(fā)的一般保險(xiǎn)合同糾紛案，在訴訟請(qǐng)求、法庭庭審以及判決書中，性別差異從未成為原被告爭(zhēng)訴點(diǎn)與庭審爭(zhēng)議焦點(diǎn)。該工作人員認(rèn)為，客戶在投保時(shí)有未告知事項(xiàng)，但在服務(wù)過程中有不佳體驗(yàn)，從化解爭(zhēng)議角度愿意賠付小宋。該工作人員表示：“友邦人壽沒有對(duì)性別重置人群設(shè)置任何的購(gòu)買與服務(wù)限制。友邦人壽充分尊重法院判決，已于2025年7月14日按判決完成理賠操作并支付費(fèi)用。”

業(yè)內(nèi)看法：保險(xiǎn)公司不能僅憑單方意愿隨意解約拒賠

信號(hào)新聞?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)，此案系全國(guó)首例因投保人性別重置引發(fā)的保險(xiǎn)合同糾紛。一位從事保險(xiǎn)行業(yè)多年的張經(jīng)理分析，小宋雖性別、姓名變更，但投保主體并未改變，友邦人壽“無故解約”的做法不符合行業(yè)普遍操作規(guī)范。據(jù)介紹，目前多數(shù)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同中均包含“性別變更”相關(guān)條款，因男女保險(xiǎn)費(fèi)率存在差異，變更性別時(shí)可能涉及費(fèi)率調(diào)整，但本質(zhì)上屬于“客戶基本信息變更”范疇，保險(xiǎn)公司應(yīng)協(xié)助客戶完成操作，而非直接解約。

“此案對(duì)于同類保險(xiǎn)合同糾紛具有一定的參考意義，保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)身份信息變更這類特殊需求，制定統(tǒng)一、清晰的操作標(biāo)準(zhǔn)與流程，不能僅憑單方意愿隨意解約、拒賠。”張經(jīng)理說：“保險(xiǎn)公司在進(jìn)行解約操作時(shí)，必須拿出合法、有效的證據(jù)，真正保障包括性別重置群體在內(nèi)的所有投保人的合法權(quán)益。”（顧青青）