信網(wǎng)/信號新聞12月24日訊　沖著“年繳幾千塊，最高賠千萬”的保障能力，貴州的張先生去年為母親投保了太平洋健康保險(xiǎn)的藍(lán)醫(yī)保長期醫(yī)療險(xiǎn)。近日，張先生向信號新聞(0532-80889431)反映，今年其母親確診晚期結(jié)腸癌后，他向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，卻因“未如實(shí)告知投保前的痔瘡病史”遭拒。張先生對此難以接受，“我投保時(shí)提過上述病情，保險(xiǎn)公司理賠時(shí)也有能力詳查就診記錄，為什么非把責(zé)任甩給投保人？”12月19日，事情再一次發(fā)生了戲劇性的變化，在張先生沒有進(jìn)一步提交新材料的情況下，太平洋保險(xiǎn)方面突然告訴張先生，可以繼續(xù)履行合同了。

證明不了“已如實(shí)告知” 千萬醫(yī)療險(xiǎn)賠不了

張先生告訴信號新聞，去年4月11日，為了給自己退休多年的母親多一份保障，他通過太平洋保險(xiǎn)小程序，花費(fèi)2518.45元為母親購買了一份太平洋健康保險(xiǎn)的藍(lán)醫(yī)保長期醫(yī)療險(xiǎn)。“這個(gè)保險(xiǎn)號稱可以報(bào)銷4種醫(yī)療花費(fèi)并提供關(guān)愛金，總保額超過1千萬，還可以續(xù)保至80歲。”張先生說，自己本身就從事理財(cái)方面工作，對保險(xiǎn)也比較熟悉，經(jīng)過朋友介紹和多家對比才買了這一款。2025年4月11日，該保險(xiǎn)第一年到期后，他又進(jìn)行了續(xù)保。

今年10月23日，張先生的母親被查出患有晚期結(jié)腸癌，他的理賠訴求卻被太平洋保險(xiǎn)拒絕。“他們調(diào)取了我母親投保前的就診記錄，其中提到我母親有痔瘡等與肛腸相關(guān)的癥狀，說我未將此病癥如實(shí)告知，但是我記得之前在微信上和保險(xiǎn)公司的專屬顧問說過。”張先生解釋道，“就因?yàn)槲矣腥粘Ｇ宄奶煊涗浀牧?xí)慣，沒有保留證據(jù)，現(xiàn)在對方不承認(rèn)了。”

張先生告訴信號新聞，自己與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商，對方給出的方案是，退還已交保費(fèi)，再補(bǔ)償1萬元，并且不再續(xù)保。對此，張先生也表示難以接受：“這與我母親已經(jīng)發(fā)生和將來可能發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用相比，差距太大了。”

接受采訪后太平洋保險(xiǎn)又稱繼續(xù)履行合同

針對張先生的情況，信號新聞聯(lián)系了太平洋保險(xiǎn)客服，工作人員稱，確實(shí)接到過張先生對遭拒保一事的反饋，公司通過查詢張先生與官方顧問的溝通記錄，沒有發(fā)現(xiàn)張先生曾如實(shí)告知“曾患痔瘡”這一健康狀況。“我們已經(jīng)和張先生多次溝通過，并給出了解決方案，但客戶并不接受。”

對于為何不事先篩查被保險(xiǎn)人的身體狀況，該工作人員表示，只有在保險(xiǎn)合同簽訂完之后，保險(xiǎn)公司才被允許去調(diào)取被保險(xiǎn)人健康信息。如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康信息，也是保險(xiǎn)法規(guī)中明確規(guī)定的投保人的義務(wù)。“如果張先生可以出示相關(guān)證據(jù)，證明其提前告知過，那可以提交再申請。”

信號新聞從張先生處拿到了一張由保險(xiǎn)公司提供的，投保前他與保險(xiǎn)公司官方客服咨詢溝通的聊天截圖，包括多段文字對話、一張無法看清的模糊圖片，以及三段可播放和下載的語音聊天。文字對話部分，并無與拒賠病情相關(guān)的詢問。

12月19日下午，張先生向信號新聞反饋，自己突然被太平洋保險(xiǎn)告知，會(huì)繼續(xù)履行合同。他發(fā)來的保險(xiǎn)頁面截圖中，之前的“失效”也變成了“保障中”。張先生稱，自己要求保險(xiǎn)公司出具一份書面通知，客服稱將向上反饋。截止發(fā)稿前，太平洋保險(xiǎn)方面并未就上述變化作出回應(yīng)。

循案解難：“未如實(shí)告知”應(yīng)由保險(xiǎn)公司舉證

為何保險(xiǎn)公司不在投保前自行盡調(diào)被保險(xiǎn)人的健康狀況？一位資深保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向信號新聞解釋，現(xiàn)行法規(guī)里，保險(xiǎn)公司并沒有提前篩查投保人健康狀況的法定義務(wù)，這既涉及成本，也存在操作局限。不過，隨著近些年類似的糾紛越來越多，并且相關(guān)案件中，投保人訴求被支持的比例也比較大，很多保險(xiǎn)公司也不得不開展保前篩查工作。

根據(jù)資深保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士的提示，信號新聞查閱了多起保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知”對投保人拒賠的訴訟，其中不乏投保人勝訴的案例。2022年發(fā)生在廣東陸豐的案例中，法院就因保險(xiǎn)公司的證據(jù)無法證明被其用來“拒賠”的癥狀與被保險(xiǎn)人所患重癥有因果關(guān)系，加上被保險(xiǎn)人非醫(yī)療專業(yè)人士，無法將診斷書并未寫明的癥狀與保險(xiǎn)公司事后認(rèn)為應(yīng)該披露的癥狀直接關(guān)聯(lián)并主動(dòng)告知，支持了被保險(xiǎn)人的理賠訴求。

信號新聞注意到，多個(gè)判例中都提到了最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋(二)中的第六條內(nèi)容——“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容，當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。”也就是說，在張先生被拒保一事中，應(yīng)該對“未如實(shí)告知”負(fù)舉證責(zé)任的不是張先生，而是太平洋健康保險(xiǎn)，并且其應(yīng)該證明，曾就相關(guān)問題向張先生詢問。（李如藝）