信網(wǎng)·信號(hào)新聞1月15日訊  上海的張女士在患癌后，手持公司投保的團(tuán)體重疾險(xiǎn)保單，卻無法從平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司（下稱“平安養(yǎng)老險(xiǎn)”）獲得10萬元理賠。一則在電子投保時(shí)僅停留2秒便“跳過”的近700字免責(zé)聲明，成為了保險(xiǎn)公司拒賠的理由，張女士只能提起訴訟求償。近期，上海市靜安區(qū)人民法院一審認(rèn)定，該免責(zé)聲明因保險(xiǎn)公司未盡明確說明義務(wù)而無效，判決平安養(yǎng)老險(xiǎn)向張女士支付全額保險(xiǎn)金。

癌癥患者有重疾險(xiǎn)卻拿不到錢 平安拒賠理由涉及大量專業(yè)術(shù)語

據(jù)了解，張女士所在公司為員工投保了平安養(yǎng)老險(xiǎn)的團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)，保障范圍包含重度惡性腫瘤等重大疾病，保額10萬元。保險(xiǎn)生效期內(nèi)的2024年2月，張女士因輸尿管結(jié)石在醫(yī)院檢查出左腎占位。同年4月，她在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院被診斷為腎盂惡性腫瘤，并接受了左腎及同側(cè)輸尿管切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為“左腎盂高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，未見浸潤(rùn)”，病理報(bào)告特別提示“惡性腫瘤按規(guī)定傳報(bào)”。

然而，當(dāng)張女士依據(jù)保單申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭到了平安養(yǎng)老險(xiǎn)的拒絕。平安養(yǎng)老險(xiǎn)辯稱，張女士所患疾病屬于非浸潤(rùn)性癌，不在保險(xiǎn)條款約定的“惡性腫瘤——重度”范圍之內(nèi)。保險(xiǎn)公司指出，根據(jù)世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版，張女士所患腫瘤的形態(tài)學(xué)編碼為M-8130/2，而編碼“2”對(duì)應(yīng)的是原位癌和非侵襲性癌，按照保險(xiǎn)條款及行業(yè)規(guī)范，此類疾病不屬于重疾保障范疇。

張女士對(duì)該拒賠理由表示異議。她認(rèn)為，病理報(bào)告雖注明“未見浸潤(rùn)”，但同時(shí)也提到“腎實(shí)質(zhì)部分間質(zhì)膠原化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)”，應(yīng)屬于條款中“浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織”的情形；且術(shù)后她從2024年4月至11月持續(xù)接受膀胱灌注治療及化療，亦符合保險(xiǎn)條款中“后續(xù)行化學(xué)藥物性療法”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。此外，上海市職工保障互助會(huì)已按惡性腫瘤類別向其賠付3萬元，也可以證明自己的患病程度。

同年，張女士向上海市靜安區(qū)人民法院提起訴訟，要求平安養(yǎng)老險(xiǎn)上海分公司按照合同約定支付保險(xiǎn)金10萬元。

2秒跳過700字免責(zé)聲明 形式化告知被認(rèn)定無效

案件審理中的一個(gè)關(guān)鍵細(xì)節(jié)，直接影響了判決走向。張女士前所在公司代表稱，公司方面雖知曉保險(xiǎn)條款大致內(nèi)容，但平安養(yǎng)老險(xiǎn)方面從未對(duì)條款進(jìn)行逐條解釋說明。對(duì)于“非浸潤(rùn)性癌”“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等專業(yè)內(nèi)容，公司既無法理解，也未向員工告知。該代表還指出，投保錄屏顯示，2023年5月12日線上投保時(shí)，包含近700字免責(zé)條款說明的頁面僅停留2秒便完成提交。該公司負(fù)責(zé)投保的人員根本無法在如此短時(shí)間內(nèi)完成閱讀，且頁面無任何提示標(biāo)識(shí)。

法院經(jīng)審理認(rèn)定，案涉保險(xiǎn)條款屬于格式條款。其中對(duì)“惡性腫瘤——重度”的定義及免責(zé)范圍存在專業(yè)表述，而平安養(yǎng)老險(xiǎn)未能證明已就免責(zé)條款向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)。法院指出，盡管投保錄屏中有“已收到條款并接受說明”的聲明，但2秒的閱讀時(shí)間不符合常理，無法認(rèn)定投保人已充分知曉條款內(nèi)容。

遵循普通人認(rèn)知與法律規(guī)定 法院判決支持投保人

法院明確，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。張女士所患疾病經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，接受了器官切除手術(shù)并持續(xù)化療，其病情及治療情況符合普通人對(duì)“重大疾病”的認(rèn)知。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，對(duì)格式合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)優(yōu)先保護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)益，故應(yīng)認(rèn)定其屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。另外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)條款必須作出足以引起投保人注意的提示并明確說明，否則條款無效。

綜上，2025年4月，上海市靜安區(qū)人民法院一審判決，平安養(yǎng)老險(xiǎn)上海分公司及平安養(yǎng)老險(xiǎn)未就免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)，相關(guān)條款無效。張女士的病情應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)責(zé)任范圍，判決兩被告于判決生效后十日內(nèi)支付保險(xiǎn)金10萬元。

電子投保僅靠勾選彈窗不算盡到告知義務(wù)

針對(duì)此事，信號(hào)新聞(0532-80889431)聯(lián)系了平安養(yǎng)老險(xiǎn)官方客服，客服工作人員稱，不同保單具體操作環(huán)節(jié)不同，且暫時(shí)無法確定涉事保單具體信息，無法查看該投保環(huán)節(jié)的具體操作限制，需向公司核實(shí)相關(guān)情況并盡快答復(fù)。截至發(fā)稿，信號(hào)新聞尚未收到平安養(yǎng)老險(xiǎn)的相關(guān)回復(fù)。

信號(hào)新聞了解到，根據(jù)2023年12月發(fā)布的《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民法典〉合同編通則若干問題的解釋》相關(guān)規(guī)定，對(duì)于通過互聯(lián)網(wǎng)等信息網(wǎng)絡(luò)訂立的電子合同，提供格式條款的一方僅以采取了設(shè)置勾選、彈窗等方式為由主張其已經(jīng)履行提示義務(wù)或者說明義務(wù)的，人民法院不予支持。

信號(hào)新聞律師專家?guī)斐蓡T、北京市隆安（青島）律師事務(wù)所史士輝律師指出，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，格式條款中的專業(yè)免責(zé)內(nèi)容必須向投保人充分說明，僅靠形式化的聲明無法免除法定義務(wù)。保險(xiǎn)公司可通過強(qiáng)制閱讀時(shí)長(zhǎng)、分步確認(rèn)等技術(shù)手段，確保投保人真正知悉關(guān)鍵條款。同時(shí)，該案明確了“專業(yè)條款需通俗解釋”的原則，不能以條款專業(yè)為由降低說明義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于投保人及被保險(xiǎn)人，投保時(shí)應(yīng)主動(dòng)要求保險(xiǎn)公司解讀專業(yè)條款，了解條款細(xì)節(jié)，遭遇理賠糾紛時(shí)，可憑病歷、病理報(bào)告等證據(jù)維護(hù)自身權(quán)益，避免因“流程走過場(chǎng)”陷入理賠困境。（郭慧敏）