信網(wǎng)·信號(hào)新聞2月2日訊　自家寵物貓一出生，哈爾濱的姜女士就在支付寶上為它購(gòu)買(mǎi)了中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（下稱(chēng)“平安財(cái)險(xiǎn)”）的寵物險(xiǎn)。然而2026年1月份寵物貓生病就醫(yī)后，卻遭遇了拒賠，平安財(cái)險(xiǎn)給出的理由是推斷該病癥為“先天性心臟病引發(fā)”。5天后復(fù)查結(jié)果顯示，寵物貓已完全康復(fù)，心臟也無(wú)異樣，平安財(cái)險(xiǎn)依舊堅(jiān)稱(chēng)寵物貓患有先天性疾病。經(jīng)信號(hào)新聞(0532-80889431)采訪(fǎng)后，平安財(cái)險(xiǎn)已經(jīng)就此案理賠。信號(hào)新聞了解到，現(xiàn)實(shí)風(fēng)控壓力面前，“推斷式拒賠”、以先天性疾病為由拒賠等現(xiàn)象在寵物險(xiǎn)領(lǐng)域大量存在，目前的寵物險(xiǎn)行業(yè)尚未形成統(tǒng)一的診療與理賠規(guī)范。

復(fù)查顯示心臟沒(méi)問(wèn)題 仍被以先天性心臟病拒賠

姜女士向信號(hào)新聞介紹說(shuō)，2025年8月，自己的寵物貓“湯圓”一出生，她就在支付寶上給它買(mǎi)了平安財(cái)險(xiǎn)的寵物險(xiǎn)，月繳34.75元，到今年1月份，全程按時(shí)投保未中斷。2026年1月13日，姜女士發(fā)現(xiàn) “湯圓”出現(xiàn)腹式呼吸，帶它前往保險(xiǎn)定點(diǎn)寵物醫(yī)院檢查，被告知小貓有點(diǎn)輕微肺水腫。對(duì)癥治療后，姜女士向平安財(cái)險(xiǎn)申請(qǐng)理賠747.6元診療費(fèi)用。申請(qǐng)很快被駁回，平安財(cái)險(xiǎn)給出的拒賠理由是：推斷該病癥為“先天性心臟病引發(fā)的心源性肺水腫”，屬于保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)范圍，故不予賠付。

姜女士對(duì)這一拒賠結(jié)論有點(diǎn)信不過(guò)。5天后，她又帶著“湯圓”去了另一家保險(xiǎn)定點(diǎn)寵物醫(yī)院復(fù)查，新的病理報(bào)告及心臟超聲結(jié)果顯示，小貓已無(wú)肺水腫癥狀，心臟也無(wú)異樣。寵物醫(yī)生判斷，它實(shí)際得的是“三體炎”。姜女士隨即向平安財(cái)險(xiǎn)補(bǔ)充提交了這份復(fù)查材料，希望推翻原拒賠結(jié)論，結(jié)果被平安財(cái)險(xiǎn)告知“補(bǔ)充材料無(wú)實(shí)質(zhì)意義”。姜女士說(shuō)：“他們又拒賠了，理由還是‘病癥屬先天性疾病、不在賠付范圍’”。

姜女士說(shuō)，自己很難理解平安財(cái)險(xiǎn)的拒賠理由。在她看來(lái)，復(fù)查結(jié)果已經(jīng)明確排除了心臟病和肺水腫，第一家醫(yī)院也從沒(méi)提過(guò)小貓有心臟病。如果這些專(zhuān)業(yè)檢查結(jié)果都不作數(shù)，寵物一生病就被推斷為先天性疾病，購(gòu)買(mǎi)這樣的保險(xiǎn)意義就不大了。

平安財(cái)險(xiǎn)：早期影像異常影響理賠判斷 將在條款范圍內(nèi)予以賠付

針對(duì)姜女士的疑惑，1月26日，信號(hào)新聞聯(lián)系到平安財(cái)險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)方就拒賠原因作出詳細(xì)回應(yīng)。他表示，此次拒賠結(jié)論并非主觀判定，而是結(jié)合貓的首次就診記錄、影像檢查結(jié)果及月齡等因素綜合得出。貓首次就診被診斷為肺水腫，且僅8個(gè)月大，從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由先天性疾病引發(fā)的概率較高；同時(shí)，影像檢查中顯示貓心臟輕度異常，經(jīng)與接診醫(yī)院核實(shí)后，理賠審核人員初步判斷存在先天或遺傳性心源性因素的可能。依據(jù)保險(xiǎn)條款，先天性、遺傳性疾病明確屬于免責(zé)范疇，平安財(cái)險(xiǎn)這才作出了拒賠決定。

該負(fù)責(zé)人進(jìn)一步解釋了本案的理賠審核邏輯：在無(wú)法明確排除先天或遺傳因素的情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)結(jié)合既往就診材料、影像結(jié)果及疾病常見(jiàn)成因綜合研判。對(duì)于姜女士后續(xù)提交的第二家醫(yī)院復(fù)查材料，因?qū)儆谕痪驮\事故的后續(xù)檢查，且案件已初步認(rèn)定不符合賠付條件，所以一開(kāi)始并未調(diào)整理賠結(jié)論。

被問(wèn)及“復(fù)查心臟超聲無(wú)異常仍拒賠”的原因后，這位負(fù)責(zé)人表示，將交由后臺(tái)重新核驗(yàn)全部材料。1月26日下午，該負(fù)責(zé)人再次反饋事件進(jìn)展：經(jīng)平安財(cái)險(xiǎn)內(nèi)部梳理復(fù)盤(pán)及層級(jí)復(fù)核，結(jié)合第二次心臟超聲檢查未見(jiàn)明顯異常的結(jié)果，保險(xiǎn)公司正式撤銷(xiāo)“先天性心臟病”這一拒賠依據(jù)，同意按保險(xiǎn)條款約定正常理賠，賠付金額將嚴(yán)格遵循保險(xiǎn)責(zé)任上限執(zhí)行。

1月27日，平安財(cái)險(xiǎn)將前后兩次的診療理賠款共計(jì)1200元打到了姜女士賬戶(hù)上。平安財(cái)險(xiǎn)方面強(qiáng)調(diào)，寵物險(xiǎn)的理賠評(píng)估由理賠專(zhuān)員、審核人員和具備寵物醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合完成，消費(fèi)者若對(duì)理賠結(jié)論有異議，可通過(guò)補(bǔ)充材料或申訴流程申請(qǐng)復(fù)核。

寵物醫(yī)生：帶保就診寵物多 “先天性疾病”成糾紛源

近年來(lái)，越來(lái)越多的養(yǎng)寵市民有過(guò)帶著寵物入院就醫(yī)的經(jīng)歷。信號(hào)新聞詢(xún)問(wèn)了青島多家寵物醫(yī)院后得知，前去就診的寵物中，投保的比例也在逐漸遞增。月繳30元左右的低價(jià)寵物險(xiǎn)，很受青島普通養(yǎng)寵人青睞。“來(lái)我們這里的小貓、小狗們，近七成都有保險(xiǎn)，大多是從線(xiàn)上平臺(tái)投保的，保費(fèi)便宜、投保方便。”青島一家連鎖寵物醫(yī)院的李醫(yī)生告訴信號(hào)新聞，從他們接觸到的案例看，買(mǎi)了保險(xiǎn)的寵物主，在寵物產(chǎn)生診療費(fèi)用后，一般都會(huì)嘗試申請(qǐng)理賠，只要材料齊全、符合保險(xiǎn)條款，大部分理賠都能順利到賬，整體理賠成功率并不低。

談及寵物險(xiǎn)日漸普及帶來(lái)的變化，李醫(yī)生表示，一方面，寵物險(xiǎn)確實(shí)給寵物醫(yī)院帶來(lái)了更多客戶(hù)。不少寵物主因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)，在寵物生病時(shí)更愿意選擇正規(guī)醫(yī)院、接受規(guī)范治療，也不太擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題；另一方面，理賠相關(guān)的糾紛也隨之增多，其中最易引發(fā)矛盾的，還是先天性疾病的認(rèn)定問(wèn)題。

李醫(yī)生從醫(yī)院的角度，介紹了寵物患病后成功保險(xiǎn)理賠的注意事項(xiàng)。“首先要確認(rèn)就診醫(yī)院是保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，就診時(shí)務(wù)必讓醫(yī)生詳細(xì)填寫(xiě)病歷、檢查報(bào)告，明確病因和診療過(guò)程，不要遺漏任何關(guān)鍵信息；就診后第一時(shí)間整理好所有材料，按照保險(xiǎn)公司要求及時(shí)提交，避免因材料缺失、提交不及時(shí)影響理賠進(jìn)度；如果對(duì)理賠結(jié)論有異議，一定要保留好復(fù)查報(bào)告、醫(yī)生診療說(shuō)明等相關(guān)證據(jù)，及時(shí)與保險(xiǎn)公司溝通，必要時(shí)申請(qǐng)復(fù)核。”

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士：寵物險(xiǎn)尚在賠錢(qián)賺吆喝

信號(hào)新聞就寵物險(xiǎn)的理賠問(wèn)題采訪(fǎng)了多家承保此險(xiǎn)種的保險(xiǎn)公司。對(duì)于讓姜女士不滿(mǎn)的“推斷式拒賠”，一家保險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，保險(xiǎn)公司的理賠依據(jù)主要是保險(xiǎn)條款、寵物就診病歷、檢查報(bào)告、影像資料及既往病史等，并非主觀隨意推斷。“我們作出理賠判斷，會(huì)結(jié)合寵物的年齡、初期檢查結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)及疾病常見(jiàn)成因綜合研判，比如幼寵出現(xiàn)某些病癥，由先天性疾病引發(fā)的概率較高，在無(wú)法明確排除先天因素的情況下，才會(huì)作出謹(jǐn)慎判斷。”

該負(fù)責(zé)人坦言，“推斷式拒賠”的背后，是保險(xiǎn)公司面臨的現(xiàn)實(shí)風(fēng)控壓力。他表示，目前寵物險(xiǎn)仍屬于新興品類(lèi)，尚未形成成熟的盈利模式，不少保險(xiǎn)公司確實(shí)處于“賠錢(qián)賺吆喝”的狀態(tài)。“當(dāng)前寵物險(xiǎn)賠付率居高不下，部分渠道賠付率甚至超過(guò)100%，遠(yuǎn)超其他財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)；目前寵物醫(yī)療費(fèi)用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、透明度不高，部分醫(yī)生資質(zhì)參差不齊，甚至存在過(guò)度診療現(xiàn)象，疊加少數(shù)投保人低報(bào)寵物年齡、隱瞞病史、‘騙保’等情況，進(jìn)一步增加了保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是低價(jià)寵物險(xiǎn)，保費(fèi)偏低、保障范圍有限，我們只能通過(guò)嚴(yán)格的理賠審核降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，先天性疾病作為保險(xiǎn)條款中明確約定的免責(zé)項(xiàng)，自然成為理賠審核的重點(diǎn)。”

另一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士則表示，目前寵物險(xiǎn)行業(yè)尚未形成統(tǒng)一的診療與理賠規(guī)范，各家保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)積累、風(fēng)控模式搭建上差異較大，這也導(dǎo)致理賠研判標(biāo)準(zhǔn)存在一定彈性，進(jìn)而催生了類(lèi)似姜女士這樣的理賠糾紛。對(duì)于“醫(yī)學(xué)上無(wú)法明確病因時(shí)，保險(xiǎn)公司僅憑推斷作出拒賠是否合理”這一問(wèn)題，該業(yè)內(nèi)人士回答說(shuō)“目前行業(yè)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)答案，只能結(jié)合具體案件的完整診療過(guò)程、保險(xiǎn)條款約定等綜合判斷，一事一議。”（徐基峰 尹雅文 顧青青）