信網(wǎng)·信號(hào)新聞2月25日訊　諸城市民范先生投保了和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“和諧健康保險(xiǎn)”）終身護(hù)理險(xiǎn)并已繳費(fèi)10萬元，其在接受冠脈搭橋手術(shù)后生活無法自理，符合理賠條件卻被和諧健康保險(xiǎn)以未告知糖尿病史為由拒賠。家屬訴至法院后，山東省諸城市人民法院作出一審判決，認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒賠理由不成立，判令其向范先生家屬支付4萬元護(hù)理金。 2月25日，信號(hào)新聞(0532-80889431)從和諧健康保險(xiǎn)了解到，該司不服一審判決提起上訴后，二審法院駁回上訴，目前該司已履行判決。

心臟手術(shù)后申請(qǐng)“護(hù)理金”遭拒 和諧健康保險(xiǎn)：投保時(shí)沒說有糖尿病

2023年1月，范先生在諸城市一家銀行辦理業(yè)務(wù)時(shí)，被推薦購(gòu)買了一款“終身護(hù)理保險(xiǎn)”，并現(xiàn)場(chǎng)簽訂了電子保單。當(dāng)日下午，他接受了保險(xiǎn)公司的電子回訪，回訪內(nèi)容由其本人填寫并簽字確認(rèn)。

據(jù)了解，這款保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為終身，每年繳費(fèi)5萬元，需連繳3年。合同約定，若被保險(xiǎn)人因意外或其他原因陷入“生活不能自理”狀態(tài)，且該狀態(tài)持續(xù)超過90天，保險(xiǎn)公司將一次性支付護(hù)理金。護(hù)理金計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為“已繳保費(fèi)×140%”。合同對(duì)“生活不能自理”的約定為，無法獨(dú)立完成走路、吃飯、穿衣、洗澡、上廁所、移動(dòng)身體這6件事中的3件及以上。

2023年12月3日范先生住院進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)，于2023年12月26日出院，出院時(shí)處于淺昏迷狀態(tài)。因滿足上述保險(xiǎn)的理賠條件，家屬向和諧健康保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠。2024年6月13日，保險(xiǎn)公司出具“拒賠通知”，以“范先生投保時(shí)未如實(shí)告知病史”為由拒絕賠付，并終止了保險(xiǎn)合同，僅同意退回已收取的10萬元保費(fèi)。

2024年7月8日，范先生因心力衰竭不幸去世。此后，范先生的妻子與女兒多次與保險(xiǎn)公司溝通無果后，將和諧健康保險(xiǎn)訴至諸城市人民法院，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付4萬元護(hù)理金，并承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

庭審中，和諧健康保險(xiǎn)辯稱，經(jīng)核查，范先生早在2018年8月就因糖尿病住院，被診斷為“糖尿病不伴有并發(fā)癥”，但范先生投保時(shí)并未將此事如實(shí)告知。并且投保時(shí)保險(xiǎn)公司已就免除自身責(zé)任的條款，向范先生作出了充分提示，且投保當(dāng)日的電子回訪由其本人簽字確認(rèn)，和諧健康保險(xiǎn)已盡到提醒義務(wù)，因此不應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任。

法院判決：糖尿病不足以影響承保決策

法院在審理中查明，范先生在投保時(shí)確未如實(shí)告知自己曾確診糖尿病的情況；但法院認(rèn)為，具體到本案，其行為并不能構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠的充分理由。法院在一審判決中援引了《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定——投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同；自合同成立之日起超過兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。法院以此解讀本案稱，范先生患病、去世的原因是冠狀動(dòng)脈疾病，與2018年確診的糖尿病無直接關(guān)聯(lián)性；且糖尿病屬于慢性病，與涉案護(hù)理保險(xiǎn)的承保風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性極弱，不足以影響保險(xiǎn)公司當(dāng)初的承保決策。另外，范先生已足額繳納2年保費(fèi)共計(jì)10萬元，案涉保險(xiǎn)合同至原告起訴時(shí)已經(jīng)超過2年，按照上述法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得解除合同。

保險(xiǎn)公司被判按約定支付護(hù)理金

法院又查明，范先生出院后持續(xù)半年多處于淺昏迷狀態(tài)，無法獨(dú)立完成走路、吃飯等任何一項(xiàng)日常生活活動(dòng)，完全符合保險(xiǎn)合同約定的“生活不能自理”，且其昏迷狀態(tài)持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)超合同要求的90天觀察期，滿足護(hù)理金給付條件。

按照合同約定的“已繳納保費(fèi)×140%”的賠付標(biāo)準(zhǔn)，范先生已繳10萬元，因此護(hù)理金本應(yīng)為14萬元?？鄢ｋU(xiǎn)公司已退回的10萬元保費(fèi)，其仍需向家屬支付4萬元。

2月11日，信號(hào)新聞就此事聯(lián)系了和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司，接線人員表示將向上級(jí)反映并盡快回復(fù)。2月25日，和諧健康保險(xiǎn)山東分公司客服回應(yīng)稱，該案一審法院判令公司向客戶支付4萬元護(hù)理金后，公司對(duì)判決不服提起了上訴，后二審法院駁回上訴，目前該案已正式結(jié)案，公司已履行了判決，將4萬元護(hù)理金足額支付給了范先生的家屬。（郭慧敏 徐基峰）